카케시아란 무엇인가?

악액질 (Cachexia)
다른 이름	소모 증후군 (Wasting syndrome)
암 관련 악액질과 관련된 과정 및 메커니즘
전문 분야	종양학, 내과, 재활 의학
증상	갑작스러운 체중 감소, 변화된 식욕 신호
예후	매우 나쁨
빈도	1%
사망자 수	연간 150만 ~ 200만 명

악액질은 영양 보충으로도 전혀 회복되지 않는 지속적인 근육 손실을 초래하는 기저 질환과 관련된 복잡한 증후군입니다. 다양한 질병이 악액질을 유발할 수 있으며, 가장 흔한 것은 암, 심부전, 만성 폐쇄성 폐질환, 만성 신장병, 그리고 AIDS입니다. 이러한 질환에서 발생하는 전신 염증은 신진대사 및 체성분에 해로운 변화를 초래할 수 있습니다. 칼로리 섭취 부족으로 인한 체중 감소와는 달리, 악액질은 지방 손실 대신 주로 근육 손실을 초래합니다. 악액질의 진단은 잘 정립된 진단 기준이 부족하여 어려울 수 있습니다. 기저 질환의 치료로 악액질이 개선될 수 있지만, 다른 치료 방법들은 제한적인 효과에 그칩니다. 악액질은 사망률 증가 및 삶의 질 저하와 관련이 있습니다.

악액질의 원인은 무엇인가요?

악액질은 다양한 의학적 조건으로 인해 발생할 수 있지만, 가장 흔히 말기 암과 관련이 있으며 이를 암 악액질이라고 합니다. 전체 암 환자의 약 50%가 악액질을 앓고 있습니다. 위장관과 췌장 암 환자가 악액질 증상을 겪을 확률이 가장 높습니다. 악액질의 유병률은 더 진행된 단계에서 증가하며, 말기 암 환자의 80%에 영향을 미치는 것으로 추정됩니다.

심부전, AIDS, 만성 폐쇄성 폐질환, 만성 신장병 등도 악액질을 자주 유발하는 다른 질환입니다. 또한, 악액질은 낭포성 섬유증, 다발성 경화증, 운동 신경 세포 질환, 파킨슨병, 치매, 결핵, 다계통 위축증, 수은 중독, 크론병, 류마티스 관절염, 셀리악병 등 여러 시스템성 질병의 말기 단계로 인해 발생할 수 있습니다.

악액질의 메커니즘

이들 질환이 악액질을 유발하는 정확한 메커니즘은 잘 이해되지 않으며, 여러 질병 경로가 복합적으로 작용할 가능성이 큽니다. 염증성 사이토카인이 중심적인 역할을 하는 것으로 보이며, TNF(또한 “악액인자” 또는 “악액틴”이라고도 불림), 인터페론 감마, 인터루킨 6이 포함됩니다. TNF는 유비퀴틴-프로테아좀 경로를 통해 골격근과 지방 조직에 직접적인 분해 효과를 미치는 것으로 나타났습니다. 이 메커니즘은 반응성 산소 종의 생성과 관련이 있으며, 이는 전사 인자 NF-κB의 조절을 통해 이루어집니다. NF-κB는 사이토카인 및 사이토카인 수용체를 인코딩하는 유전자의 알려진 조절자입니다. 사이토카인의 증가된 생산은 단백질 분해와 미오피브릴 단백질의 분해를 유도합니다. 전신 염증은 또한 Akt/mTOR 경로의 억제를 통해 단백질 합성을 감소시킵니다.

순환하는 사이토카인의 증가에 책임이 있는 여러 조직과 세포 유형이 있지만, 연구에 따르면 종양 자체가 암에서 악액질을 촉진할 수 있는 요소의 중요한 출처입니다. 종양에서 유래된 분자인 지방 이동 인자, 단백질 분해 유도 인자, 미토콘드리아 비조화 단백질이 단백질 분해를 유도하고 악액질에 기여할 수 있습니다. 악액질에서의 통제되지 않은 염증은 기본 대사율을 증가시켜 단백질 및 에너지 자원의 요구를 더욱 증가시킬 수 있습니다.

악액질에서 섭취 조절 루프의 변화에 대한 증거도 있습니다. 지방세포에서 분비되는 호르몬인 렙틴의 높은 수치는 신경펩타이드 Y의 분비를 차단합니다. 신경펩타이드 Y는 시상하부의 식욕 촉진 네트워크에서 가장 강력한 식욕 자극 펩타이드로, 높은 대사 요구에도 불구하고 에너지 섭취를 감소시킵니다.

악액질의 진단

악액질의 유병에도 불구하고 진단 가이드라인과 기준은 최근에야 제안되었습니다. 악액질의 주요 특징으로는 근육 및 지방량의 점진적 고갈, 식이 섭취 감소, 탄수화물, 단백질 및 지방의 비정상적인 신진대사, 삶의 질 저하 및 신체적 기능 저하가 있습니다.

역사적으로, 체중 변화가 악액질의 주요 측정 기준으로 사용되었으며, 여기에는 낮은 체질량지수와 10% 이상의 비자발적 체중 감소가 포함됩니다. 체중만을 기준으로 할 경우, 부종, 종양 덩어리 및 일반 인구에서 비만의 높은 유병률로 인해 한계가 있습니다. 체중 기준은 체성분, 특히 제지방량의 변화는 고려하지 않습니다.

악액질 부담을 더욱 넓게 평가하기 위해 체중 외에도 실험실 지표 및 증상 평가를 포함하는 진단 기준을 제안해왔습니다. 기준에는 12개월 동안 체중 감소가 5% 이상이거나 낮은 체질량지수(22 kg/m² 미만)와 함께 다음 중 최소한 3가지 특징이 포함됩니다: 근력 감소, 피로, 식욕 부진, 저지방 무게지수, 비정상적인 생화학(염증 마커 증가, 빈혈, 저단백 혈증). 암 환자의 경우, 악액질은 5% 이상의 원치 않는 체중 감소로 진단됩니다. 체질량지수가 20 kg/m² 미만인 암 환자는 2% 이상의 원치 않는 체중 감소 후에 악액질로 평가됩니다. 또한 사근증(골격근량 손실)을 통해 진단될 수 있습니다.

악액질 환자의 평가에서 혈청 알부민, 프리알부민, C-반응성 단백질, 헤모글로빈 등의 실험실 마커가 사용됩니다. 그러나 실험실 지표와 컷오프 값은 다양한 진단 기준에서 표준화되어 있지 않습니다. 급성기 반응 물질(IL-6, IL-1b, 종양 괴사 인자-a, IL-8, 인터페론-g)이 때때로 측정되지만, 결과와의 상관관계가 좋지 않습니다. 악액질이 발생할 수 있는 암 환자를 식별할 수 있는 바이오마커는 없습니다.

악액질의 중증도를 더 잘 분류하기 위해 여러 점수 시스템이 제안되었습니다. 여기에는 악액질 단계 점수(Cachexia Staging Score, CSS)와 악액질 점수(Cachexia Score, CASCO)가 포함됩니다. CSS는 체중 감소, 주관적인 근육 기능 보고, 수행 능력, 식욕 감소 및 실험실 변화를 고려하여 환자를 비악액질, 비악액질 전 단계, 악액질, 내성 악액질로 분류합니다. 악액질 점수(CASCO)는 체중 감소 및 체성분, 염증, 대사 장애, 면역억제, 신체적 성능, 식욕 부진, 삶의 질 평가를 포함하는 또 다른 검증된 점수입니다.

체성분 변화에 대한 평가는 근육량 및 건강을 비침습적이고 비용 효율적인 방법으로 측정하기 어려운 점에서 제한이 있습니다. 근육량을 정량화하는 이미징 기술이 조사되었으며, 생체 전기 저항 분석, 컴퓨터 단층촬영, 이중에너지 X-선 흡수법(DEXA), 자기 공명 영상 등이 포함됩니다. 그러나 이러한 방법들은 널리 사용되고 있지 않습니다.

악액질의 정의

악액질의 식별, 치료 및 연구는 역사적으로 널리 받아들여지는 정의의 부족으로 제한되었습니다. 2011년에 국제 합의 그룹은 “지속적인 골격근량 손실(지방량 손실 여부에 관계없이)이 있으며, 기존의 영양 지원으로는 부분적으로만 회복될 수 있는 다요인성 증후군”으로 악액질을 정의하였습니다.

악액질은 흡수 불량, 신경성 식욕부진, 또는 주요 우울장애로 인한 식욕 부진으로 인한 체중 감소와 다릅니다. 칼로리 섭취 부족으로 인한 체중 감소는 일반적으로 근육 손실보다 지방 손실을 초래하는 반면, 악액질은 주로 근육 소모를 일으킵니다. 악액질은 또한 노화에 따른 근육 손실인 사근증과 구별되지만 이들은 종종 함께 발생합니다.

악액질 치료

악액질의 관리는 기저 원인, 일반적인 예후 및 영향을 받는 개인의 필요에 따라 다릅니다. 악액질에 가장 효과적인 접근법은 기저 질환 과정을 치료하는 것입니다. 예를 들어, 고강도 항레트로바이러스 치료에 의해 AIDS에서 악액질이 감소할 수 있습니다. 그러나 다른 질병에서 악액질 증후군을 역전시키기에는 이것이 종종 불가능하거나 불충분할 수 있습니다. 근육 손실을 완화하기 위한 접근법에는 운동, 영양 요법 및 약물이 포함됩니다.

운동

정기적인 신체 운동을 포함하는 치료가 악액질 치료를 위해 권장되며, 운동이 골격근에 미치는 긍정적인 효과 때문입니다. 악액질이 있는 개인은 일반적으로 신체 활동 수준이 낮고 운동을 하는 이가 거의 없는 경우가 많으며, 이는 운동에 대한 낮은 동기와 운동이 증상을 악화시킬 수 있다는 믿음 때문입니다.

약물

식욕 자극 약물은 식이 섭취를 증가시키기 위해 악액질 치료에 사용되지만, 근육 소모를 멈추게 하는 데는 효과적이지 않으며 해로운 부작용이 있을 수 있습니다. 식욕 자극제에는 글루코코르티코이드, 칸나비노이드 또는 메게스트롤 아세테이트와 같은 프로게스틴이 포함됩니다. 항구토제인 5-HT₃ 길항제도 암 악액질에서 구토가 주요 증상일 경우 자주 사용됩니다.

옥산드롤론과 같은 남성 호르몬과 동화제는 악액질에 유익할 수 있지만, 부작용이 증가하므로 최대 2주까지 사용이 권장됩니다. 지금까지의 초기 연구에서 탈리도마이드가 도움이 될 수 있다고 제안되었으나, 코크란 리뷰에서는 이 약물이 암 환자의 악액질에서 사용될 수 있다는 증거가 없다고 밝혔습니다.

영양

악액질에서 흔히 나타나는 대사율 증가와 식욕 억제는 근육 손실을 악화시킬 수 있습니다. 칼로리 밀도가 높은 단백질 보충제를 사용하는 연구 결과, 최소한 체중 안정화가 이루어질 수 있지만, 이러한 연구에서 제지방량의 개선은 관찰되지 않았습니다.

보충제

외부 아미노산의 투여는 단백질 대사 및 포도당신생합성을 위한 기질을 제공함으로써 단백질 절약 대사 연료 역할을 할 수 있도록 연구되었습니다. 가지 사슬 아미노산인 류신과 발린은 단백질 분해 경로의 과발현 억제에서 잠재력을 가질 수 있습니다. 아미노산인 글루타민은 고급 암 또는 HIV/AIDS 환자의 악액질을 역전시키기 위한 경구 보충제의 성분으로 사용되어 왔습니다.

β-hydroxy β-methylbutyrate (HMB)는 단백질 합성을 자극하는 신호 분자로 작용하는 류신의 대사산물입니다. 연구 결과 만성 폐촉진 질환, 고관절 골절, AIDS 관련 및 암 관련 악액질에서 긍정적인 결과를 보였습니다. 그러나 많은 임상 연구에서 HMB가 글루타민, 아르기닌, 류신, 고단백질 식이요법 및/또는 비타민과 결합하여 치료의 일부로 사용되었기 때문에 HMB 단독의 효능 평가가 제한적입니다.

역학

악액질의 유병률에 대한 정확한 역학 데이터는 진단 기준 변경과 이 질환으로 인한 사람들의 식별 부족으로 인해 부족합니다. 어떤 질병에서의 악액질이 미국에서 500만 명 이상에 영향을 미치는 것으로 추정됩니다. 악액질의 유병률은 증가하고 있으며, 전체 인구의 약 1%로 추정됩니다. 아시아에서는 유병률이 낮지만, 대규모 인구로 인해 유사한 부담을 나타냅니다. 악액질은 또한 남미와 아프리카에서도 중요한 문제입니다.

미국 내에서 악액질의 가장 빈번한 원인은 인구 유병률 기준으로는: 1) COPD, 2) 심부전, 3) 암 악액질, 4) 만성 신장병입니다. 암 환자 중 악액질의 유병률은 15%에서 60%이며, 말기 암에선 80%에 이를 것으로 추정됩니다. 이 폭넓은 범위는 악액질의 정의 차이, 다양한 암 환자 집단의 변동성 및 진단 시점에 기인한 것으로 보입니다. COPD 또는 심부전 환자에서의 악액질 유병률은 더 낮지만(약 5%에서 20%), 이러한 질환을 가진 많은 수의 사람들이 악액질 부담을 크게 증가시킵니다.

악액질은 기능 손실 및 의료 이용 증가에 큰 기여를 합니다. 미국의 National Inpatient Sample를 이용한 추정에 따르면, 2016년에 악액질은 177,640건의 입원을 차지했습니다. 악액질은 암 환자들의 많은 경우에서 즉각적인 사망 원인으로 간주되며, 그 비율은 22%에서 40%에 해당합니다.