환자나 의사가 심장 이상을 완화하기 위해 수행할 수 있는 여러 가지 기술이 있지만, 주의가 필요합니다.
심실상빈맥(SVT)은 빠른 심박수로 나타나는 일반적인 심장 이상입니다. SVT는 심실 위에서 시작되는 모든 빈맥에 적용되는 일반 용어로, 심방 조직이나 방실(AV) 결절 조직을 포함합니다. 이 심장 리듬 장애는 건강한 사람에서도 발생할 수 있으며, 흉통, 두근거림, 호흡 곤란, 발한, 기절감, 드물게는 의식 상실 등의 증상을 포함할 수 있습니다. SVT의 발생률은 10만 명당 약 35건이며, 일반 인구의 유병률은 1,000명당 2.25건입니다.
SVT 치료는 일반적으로 미주신경 반사(VM), 약물 또는 전기 요법의 조합으로 이루어집니다. 응급의학 및 응급환자 치료 환경에서 SVT의 역전을 위한 첫 번째 관리 도구로서 VM의 사용은 그 적절성과 효과성을 정의하기 위해 지속적인 검토와 개선이 필요합니다.
빠른 심박수를 늦추거나 중단하기 위해 미주신경 반사가 어떻게 작용하는지 이해하기 위해서는 SVT의 병리 생리를 이해하는 것이 중요합니다. SVT는 심실 위의 방에서 시작되는 빠른 심박수입니다. SVT는 구조적 이상이나 심부전 등의 다양한 원인으로 발생할 수 있습니다. SVT 관리를 위한 VM의 사용은 또한 심실상 빈맥이 무엇을 의미하는지 정의하고 어떻게 심근의 불응성을 증가시켜 효과적으로 중단할 수 있는지를 파악해야 합니다. SVT는 심방에서 전기적 경로에 따라 여러 가지로 분류됩니다:
방실 결절 재진입 빈맥(AVNRT) – 가장 일반적으로 발생하는 발작성 SVT입니다. AVNRT 환자는 서로 다른 전기 생리적 특성을 가진 이중 방실 결절 입력을 보여줍니다. 빠른 경로와 느린 경로는 재진입 회로의 두 가지 부분 역할을 합니다. 빠른 경로 입력은 조밀한 AV 결절 근처에 있으며, 느린 경로 입력은 관상동맥동의 입구 근처에 위치합니다.
방실 재진입 빈맥(AVRT) – AVRT의 메커니즘은 부가 경로(켄트 속로의 다발)의 존재에 따라 다릅니다. 이러한 전도성 부가 경로는 방실 중격을 통과하여 더 큰 재진입 회로를 제공합니다. 다만, 이는 AV 결절을 통과하며 증가된 미주신경 톤의 영향을 받습니다.
미주신경은 심근에 부교감 운동 섬유를 공급합니다. VM은 대동맥 아치 벽과 경동맥 체내에 있는 대동맥 바로 수용체를 자극하는 데 사용되는 여러 가지 기술을 포함합니다. 이러한 수용체는 미주신경 톤을 증가시켜 AV 결절에서 서맥 반응을 자극합니다. 이는 결절 조직의 불응기를 연장하고 재진입 회로를 방해합니다.
미주신경 반사 기술
의학에서 여러 가지 VM 변형이 사용되었습니다. 이러한 기술에는 다음과 같은 것이 포함됩니다:
- 기침: 기침은 아래에서 설명하는 것처럼 힘을 주어 내쉬는 것과 동일한 생리적 반응을 만들어내지만 수행하기 쉬울 수 있습니다. 기침은 강하고 지속적이어야 하며(즉, 단발적인 기침은 부정맥을 중단하는 데 효과적이지 않을 가능성이 높습니다).
- 얼굴에 차가운 자극 주기: 이 기술은 환자의 얼굴을 얼음물에 담그는 것입니다. 얼음팩을 얼굴에 올리거나 얼음 물로 적신 세면 타올을 사용하는 방법도 포함됩니다. 얼굴에 주는 차가운 자극은 약 10초 동안 유지되어야 합니다. 이 행동은 사람이 차가운 물에 잠기는 것과 유사한 생리적 반응을 만듭니다(다이버 반사).
- 경동맥 마사지: 이 기술은 환자의 목이 펼쳐진 상태에서, 마사지하는 쪽과 반대 방향으로 머리를 돌린 상태에서 수행됩니다. 한쪽만 마사지해야 하며, 턱 각 아래에 부드럽게 원형으로 압력을 가해 약 10초간 지속합니다. 환자는 전 과정 동안 모니터링해야 합니다. 이 기술은 모든 환자에게 권장되지는 않습니다. 경동맥 협착증이 있는 환자나 흡연력가 있는 환자 등은 이 절차에 적합하지 않을 수 있습니다.
- 구토 자극: 구토는 미주신경을 자극하여 SVT 에피소드를 중단시킬 수 있습니다. 혀 압착기를 잠시 환자의 입에 삽입하여 목 뒷부분을 건드리면 반사적으로 구역 반응이 일어납니다. 이 구역 반사는 미주신경을 자극합니다.
- 힘주기: 의학적으로 발살바 반사(Valsalva maneuver)라고 하는 이 기술은 미주신경을 자극하기 위한 가장 일반적인 방법 중 하나입니다. 환자는 배변을 하려는 것처럼 힘을 주도록 지시받습니다. 즉, 폐쇄된 성대에 대항해 숨을 내쉽니다. 발살바 반사를 수행하는 대안적인 방법은 환자에게 막힌 빨대나 10ml 주사기를 통해 15-20초 동안 불도록 지시하는 것입니다. 이러한 조작은 흉강 내 압력을 증가시키고 미주신경을 자극합니다.
발살바 반사의 네 가지 단계
발살바 반사를 사용하는 과정에 대한 최초의 설명은 1936년 Hamilton 외에 의해 기술되었으며 오늘날에도 그 정확성을 인정받고 있습니다. 그들은 기법을 시도할 때 발생하는 네 가지 단계를 설명했습니다:
- 초기 호흡 정지 및 정의된 저항에 대해 힘을 주는 동안 생성된 흉강 내 압력 증가로 인한 대동맥 압력의 일시적인 증가와 심박수의 보상적 감소.
- 일시적인 기간의 종료, 대동맥 압력 감소(및 동반된 바로 수용체 자극) 및 심박수 증가.
- 기법의 힘주기 단계 종료, 대동맥 압력 감소와 심박수의 보상적 상승(3단계 후반).
- 정맥 귀환 증가로 인한 대동맥 압력 증가와 심박수의 보상적 감소(단계 후반의 안정 심박수로 복귀).
이 기법의 네 가지 단계의 작용의 병리 생리적 기초는 AV 결절 조직의 불응기를 지연시키는 성질, 특히 미주신경 활동의 효과에 기반합니다. 이 효과는 흉관내 압력 증가를 통해 발생하여 바로 수용체 자극을 유도하며, 이는 심박수 및 혈압 반응을 통해 나타납니다.
현재 가장 신뢰할 수 있는 증거는 특히 Taylor 및 Wong(2004)의 연구에 의해 지원되며, 응급 치료 환경에서 SVT 역전을 위한 발살바 반사의 증거 기반 모델에서 다음 세 가지 기준을 제시합니다:
- 누운 자세 – 누운 위치에서 최대 바리오 반사 민감도가 달성되며, 앉거나 서 있는 환자에서 실신과 기타 부작용이 더 자주 관찰됩니다.
- 15초 힘주기 지속시간 – 일반적으로 사용되는 지속 시간은 15초와 20초이며, 첫 번째는 응급 환경에 권장되며, 두 번째는 진단 환경에서 권장됩니다. 전반적으로 지속 시간은 자율 반응을 극대화하고 환자가 견딜 수 있어야 효과적입니다.
- 40mmHg의 흉강/구강 내 압력을 유지(개방된 성대 시) – 연구에 따르면 30mmHg 이하의 압력 수준은 적절한 미주신경 반응을 생성하는 데 효과적이지 않거나, 50mmHg 이상의 압력 수준은 망막 출혈이나 뇌졸중과 같은 부작용의 발생 가능성이 높습니다. 40mmHg를 안전한 압력으로 사용하는 것이 지지됩니다.
주의 사항
환자는 VM을 시도하기 전에 적절하게 수행하는 방법에 대한 교육을 받아야 합니다. 또한, 경동맥 마사지는 선택된 환자에게만 권장되며 의사만 수행할 수 있습니다.
환자가 VM을 시도하는 것이 항상 적합하다고 볼 수는 없습니다. 예를 들어, 환자가 SVT에 대해 불안정한 경우 VM은 심율동 전환과 같은 확정적인 치료를 지연시킬 수 있습니다. 일부 잠재적 합병증으로는 어지러움과 심실에서 발생하는 부정맥이 있습니다.
대부분의 환자는 VM 수행 방법을 쉽게 배울 수 있으며 거의 모든 장소에서 수행할 수 있습니다. 의사가 환자가 VM을 수행하기에 적절한 후보인지 확인하면, 경우에 따라 환자는 자택에서 조작을 수행하도록 교육받을 수 있습니다.
VM을 사용한 SVT 관리는 수세기 동안 이어져 온 절차에 의존해 왔으며, 시간에 따라 소규모 수정만 이루어졌습니다. 특정 유형의 결절 재진입 빈맥을 식별함으로써, 향후 연구를 통해 어떤 SVT 리듬이 부정맥의 초기 단계에서 VM을 사용하여 가장 잘 역전될 수 있는지 규명할 수 있습니다. 향후 응급실과 응급구조 연구는 VM 실습에 혜택을 줄 수 있으며, 증상의 지속 시간, 역전 성공률, VM 시도 간의 적절한 회복 시간, 기타 치료 개입 이전에 최대 역전 효과를 내는 VM 시도 횟수를 조사할 수 있습니다.
