급성 류마티스 열(ARF)은 연쇄구균 감염의 후유증으로, 일반적으로 A군 연쇄구균 인후염 후 2~3주 내에 발생합니다. 급성 류마티스 열은 주로 어린이에게서 발생하며, 류마티스학적, 심장병학적, 신경학적 증상을 나타냅니다. 대부분의 발전된 국가에서는 ARF의 발생률이 감소하였으며, 많은 의사들이 이 질병의 진단과 치료에 대한 실질적인 경험이 거의 없습니다.
진단은 A군 연쇄구균 인후염과 관련하여 발생할 수 있는 임상 증상에 따라 이루어집니다. 이러한 증상으로는 무도증, 심염, 피하 결절, 주름 홍반, 이동성 다발관절염 등이 있습니다.
급성 류마티스 열의 치료
급성 류마티스 열(ARF)의 치료는 다음의 전략으로 나눌 수 있습니다:
- 급성 발작의 관리
- 현재 감염의 관리
- 추가 감염과 발작의 예방
ARF 발작 치료의 주요 목표는 인후 부위에서 연쇄구균 및 박테리아 항원을 근절하는 것입니다. 알레르기 반응의 위험이 없는 사람에게는 페니실린이 첫 번째 선택 약물입니다. 벤자틴 벤질페니실린을 단독으로 주사하면 복약 준수성을 보장할 수 있습니다. 페니실린 알레르기가 있는 환자에게는 에리트로마이신보다 경구 세파로스포린을 대안으로 권장합니다. 그러나 세파로스포린의 20%가 페니실린과 교차 반응할 수 있으니 주의해야 합니다.
감염에 취약한 환자에서 연쇄구균 인후염을 신속하게 치료하면 병리 반응 항원에 반복적으로 노출되는 것을 예방할 수 있습니다. 그러나 현재 감염의 관리는 아마도 현재 발작의 경과에 영향을 미치지 않을 것입니다. 항균 요법은 심장 관련 부작용의 경과, 빈도 또는 심각성을 변경하지 않습니다.
진통제는 고용량의 살리실레이트로 최적으로 달성되며, 이는 종종 극적인 임상 개선을 유도합니다. 그러나 구역질과 구토 증상을 피하기 위해서는 낮은 용량이 필요할 수 있습니다. 살리실레이트를 치료로 사용할 경우, 임상 효과 또는 이명, 두통, 과다호흡 등의 전신 독성이 나타날 때까지 용량을 증가시켜야 합니다.
부스터로가 심각한 심염 치료에만 사용되어야 합니다. 2~3주 후에는 용량을 점차 줄여주며 매주 25%씩 줄일 수 있습니다. 포스트 스테로이드 반동을 피하기 위해 고용량 살리실레이트 요법과 겹치는 것을 권장합니다. 극단적인 경우에는 정맥 주사용 메틸프레드니솔론을 사용할 수 있습니다.
경증 심부전은 대개 휴식과 코르티코스테로이드 요법에 잘 반응합니다. 디곡신은 심한 심염 환자에게 유용할 수 있지만 심장 블록의 가능성 때문에 사용을 면밀히 모니터링해야 합니다.
야간 빈맥은 심장 관련 증상의 신호일 수 있으며 디곡신에 반응할 수 있습니다. 혈관 확장제와 이뇨제도 사용될 수 있습니다.
Wilson 외 연구진은 하이드록시클로로퀸 치료가 류마티스 심염과 장기화된 염증 경과를 보인 2명의 환자에게 효과적이었다고 보고했습니다. 하이드록시클로로퀸은 항염증 및 면역조절 효과가 있으며, ARF 환자의 말초 혈액 단핵 세포에서 비정상적으로 조절된 인터루킨-1β-과립구-대식세포 집락 자극 인자 사이토카인 축을 억제합니다.
시덴햄 무도증은 류마티스 열의 다른 증상이 발생하지 않더라도 장기적인 항균 예방이 필요합니다. 무도증 증상은 일반적으로 항류마티스 약물의 치료에 잘 반응하지 않습니다. 무도증 증상은 정서적 외상에 의해 악화될 수 있으므로 완전한 신체 및 정신적 휴식이 필수적입니다. 글루코코르티코이드나 살리실레이트는 무도증에 거의 또는 전혀 효과가 없습니다. 무도증은 수면 중에 사라지므로 적절한 진정제를 제공해야 합니다.
시덴햄 무도증의 증상 치료를 위해 여러 약물이 비정상적으로 사용되었으며, 항경련제(예: 발프로에이트, 카바마제핀) 및 신경이완제(예: 피모자이드, 할로페리돌, 리스페리돈, 올라자핀) 포함되었습니다. 환자가 최소 1개월 동안 증상이 없으면 약물의 점진적인 중단이 권장됩니다.
ARF 예방은 발전된 사회에서 성공적으로 이루어졌습니다. 권장 접근법은 기본 예방과 이차 예방으로 나눌 수 있습니다. 기본 예방은 일반적으로 벤자틴 벤질페니실린의 단일 근육 주사를 통해 인후에서 연쇄구균 제거를 포함합니다.
이차 예방을 위해 아메리칸 하트 어소시에이션(AHA) 급성 류마티스 열 위원회는 매 4주마다 120만 단위의 벤자틴 벤질페니실린 주사로 구성된 요법을 권장합니다. 그러나 고위험 상황에서는 매 3주마다 주사를 하는 것이 정당화되며 권장됩니다. 고위험 상황에는 반복적인 노출의 위험이 있는 심장병 환자가 포함됩니다.
비신뢰성한 경구 예방은 페녹시메틸페니실린(펜실린 V) 또는 설파디아진으로 구성됩니다. 이러한 약물은 복약 준수하는 환자에게 사용할 수 있습니다.
페니실린 알레르기가 의심되는 경우 경구 세파로스포린을 사용해야 합니다.
항균 예방의 필요 기간에 대한 합의가 이루어지지 않았지만, AHA는 류마티스 열이 마지막으로 발생한 후 최소 10년 동안 예방을 계속하거나 환자가 성인이 될 때까지 계속할 것을 권장합니다. 반복적인 노출의 위험이 있는 심장병 환자는 더욱 긴 기간 동안 예방을 계속하는 것이 좋습니다. 그러나 마지막 발작 이후 5년이 지나고 류마티스 심장병이 없는 30대 환자에게는 예방을 중단하는 것이 합리적일 수 있습니다.
치료의 원칙은 다음과 같습니다:
- 류마티스 열 재발 위험이 가장 큰 시기는 발작 후 첫 3-5년입니다.
- 확립된 심장병 환자 또는 연쇄구균에 자주 노출되는 환자는 예방을 무기한으로 계속해야 합니다.
- 연쇄구균에 반복적으로 노출되거나 모니터링이 어려운 환자는 무기한 치료가 필요합니다.
개발되지 않은 국가에서는 예방을 다음과 같이 지속해야 합니다:
- 첫 발작 후 5년간 지속
- 확립된 심장병 환자에게는 무기한 지속
- 연쇄구균에 빈번하게 노출되며 모니터링이 어려운 환자에게는 무기한 지속
항균 치료를 중단할 결정은 반복 노출의 위험을 신중히 평가한 후 개별화되어야 합니다.
수술
활성 심염 환자에게는 특히 의학적 치료에 반응하지 않거나 고용량의 혈관 확장제와 이뇨제가 필요한 경우 판막 교체를 고려해야 합니다.
역류성 병변은 판막 교체에 잘 반응합니다. 순수한 협착 병변은 보다 보수적인 풍선 미트랄 협착술이 유익할 수 있습니다.
전문 진료
1차 진료 의사는 환자의 옹호자이자 의료 자원에 대한 안내자로 간주되어야 합니다. 전문의의 역할은 다음과 같습니다:
- 류마티스 전문의는 상당한 감별 진단의 상황에서 진단을 돕고, 진단이 확립되면 치료 계획에 대해 조언할 수 있습니다.
- 심장 관련 증상이 있는 경우 심장 전문의에게 상담해야 합니다.
- 신경학자는 무도증 관리를 위한 개입을 제공할 수 있습니다.
활동
다음 목록을 참조하십시오:
- 모든 환자는 침대에서 휴식을 취하고 심염에 대해 면밀히 모니터링되어야 합니다.
- 급성 염증이 있는 관절의 격렬한 사용이나 다른 운동은 급성 염증이 있는 관절에 영구적인 손상을 초래할 수 있습니다.
- 심염이 확인되면 4주간의 침대 휴식이 권장됩니다. 급성 염증의 징후가 사라지면 환자는 허용되는 대로 재활수행을 시작해야 합니다.
- 대부분의 환자는 외래 진료 환경에서 안전하게 치료될 수 있습니다.
약물
급성 류마티스 열(ARF)의 치료와 예방은 감염병, 심장학 및 신경학 등 여러 전문 분야가 포함될 수 있습니다. 이로 인해 여러 종류의 약물이 사용됩니다. 이러한 약물에는 항생제, 심장 관련 약물, 신경이완제가 포함됩니다.
항생제
항생제는 류마티스 열의 예방 및 치료를 위한 초기 약물 치료입니다.
페니실린 G 프로카인 (크리스틸린)
페니실린 G에 민감한 미생물로 인해 발생하는 중등도 심각한 감염 치료에 필요한 장기 작용형 주사형 페니실린입니다. 근육주사만 가능.
성인: 엉덩이의 상외측에 깊게 근육 주사합니다.
영아 및 어린 아이들: 허벅지의 중간측에 근육 주사가 권장됩니다.
페니실린 G 벤자틴 (비실린 L-A)
활성 분열 중 세포벽 뮤코펩타이드의 합성을 방해하여 박테리아의 세포 사멸 작용을 유도합니다. 장기 작용형 depot 형태의 페니실린 G입니다. 층사연구자들은 이후 이 약물이 선택약물이라고 믿고 있습니다. 다른 이들은 단기 작용 페니실린의 매일 주사를 선호합니다.
페니실린 VK (비펜-VK, 비타펜-VK, 로비실린 VK, 비티드스)
세포벽 뮤코펩타이드의 생합성을 저지하며 활동적인 분열 단계에서 효과적입니다. 농도가 부족하면 세균 정지 효과만 나타날 수 있습니다.
에리트로마이신 (EES, E-마이신, 에리탭, 에리트로신)
페니실린 알레르기가 있는 환자(선택약물은 아님)를 위한 대안입니다.
이 약물은 리보솜에서 펩타이드 t-RNA의 분리를 촉진하여 RNA 의존성 단백질 합성을 억제할 수 있습니다. 세균의 성장을 억제합니다.
어린이의 경우 나이, 체중 및 감염의 심각성에 따라 적정 용량을 결정해야 합니다. 이중 투여가 필요한 경우, 일일 총 용량의 절반을 12시간 간격으로 복용할 수 있습니다. 보다 심각한 감염의 경우, 용량을 두 배로 증가시킬 수 있습니다.
항염증제
이 약물은 염증을 억제하여 관절과 심장의 손상을 방지합니다.
아스피린 (Ascriptin, Bayer Buffered Aspirin, Ecotrin)
경증에서 중등도의 통증 및 두통 치료에 사용됩니다. 급성 류마티스 열(ARF)로 인한 관절염 치료를 위한 첫 번째 선택 약물로 간주됩니다.
글루코코르티코이드
이 약물은 항염증(글루코코르티코이드) 및 염분 보유(mineralocorticoid) 특성을 보입니다. 글루코코르티코이드는 심각하고 다양한 대사 효능을 나타냅니다. 이 약물은 다양한 자극에 대한 신체의 면역 반응을 수정하기도 합니다.
프레드니손 (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
심염 환자는 프레드니손이 필요합니다. 목표는 심장 근육 염증 감소입니다. 모세혈관 투과성 증가를 역반응시켜 염증을 감소시키고 PMN 활성 억제를 발생시킵니다. 2~3주 후에는 용량을 점차 줄일 수 있으며 매주 25%씩 줄일 수 있습니다.
신경이완제
이 약물은 ARF와 관련된 무도증 치료에 사용됩니다.
할로페리돌 (Haldol)
사지나 얼굴 근육의 불규칙한 경련성 움직임을 치료하는 도파민 수용체 억제제입니다.
양성 이뇨제
디곡신은 울혈성 심부전 환자에게 필요할 수 있습니다.
디곡신 (Lanoxin)
심장 근육에 직접 작용하여 심근 수축을 증가시킵니다. 그 간접 작용은 경동맥 동맥 신경 활동을 증가시키고 평균 동맥압의 증가에 대해 자율 신경계를 활성화합니다.
